CMS Yöneticisi Dr. Mehmet Öz, Pazartesi günü bir düşünce kuruluşunda yaptığı konuşmada Washington’daki Cumhuriyetçilerin tartışmalı politika kararlarını savundu ve güvenlik ağı Medicaid programında yapılan kesintilerin gerçekte kesinti olmadığını ve hükümeti yeniden açmak için temiz bir finansman tasarısı için bir engel olmadığını savundu.
Bu, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası planlarındaki insanlar için artan prim sıkıntısına rağmen – Capitol Hill’deki finansman çıkmazını körükleyen önemli bir anlaşmazlık noktası.
Oz ayrıca, yaklaşık 160 milyon Amerikalı için federal sağlık sigortası programlarını denetleyen kurumunun, mahkemelerde yakın zamanda yaşanan aksaklığa rağmen hala Medicare Advantage planlarına yapılan fazla ödemeleri azaltmaya odaklandığını da paylaştı.
Eski kardiyotorasik cerrah ve televizyon kişiliği de yeni gelen Medicaid direktörüyle dalga geçti ve Medicare’in kilo vermeye yönelik GLP-1’lerle ilgili potansiyel kapsamına ağırlık verdi.
Oz’un Washington DC’deki Aspen Enstitüsü’ndeki görünümünden en büyük çıkarımlar için daha fazlasını okuyun
Oz, ACA sübvansiyonlarında hareket olmadan temiz bir finansman tasarısını desteklemekte Cumhuriyetçilerin yanında yer alıyor
Hükümet geçen hafta kapandı Cumhuriyetçiler ve Demokratlar, mali yardımı daha orta gelirli Amerikalılara ve düşük gelirli kayıtlı kişiler için daha cömert hale getiren ACA planlarına yönelik genişletilmiş sübvansiyonların geleceği konusunda kendilerini anlaşmazlığa düşmüş halde bulduktan sonra.
Geliştirilmiş vergi kredilerinin süresinin 2025 yılı sonunda dolması planlanıyor. Bunların süresinin dolmasına izin verilmesi, borsalar aracılığıyla kapsanan 24 milyon kişi için önemli sonuçlar doğuracaktır.
Vergi kredilerinin süresinin dolması, ACA’nın primleri iki katından fazla artmayı planlıyor Araştırma firması KFF’ye göre, sübvansiyonlu kayıtlı kişiler için. Sigortacılar bunun daha sağlıklı üyelerin sigorta kapsamını kaybetmesine, daha hasta ve daha pahalı kişilerin planlarda kalmasına neden olacağını düşünüyor. Sübvansiyonların sona ermesi durumunda yaklaşık 4 milyon kişinin sağlık sigortasını kaybedeceği tahmin ediliyor.
Demokratlar genel olarak kredilerin uzatılmasını destekliyor. Ancak Cumhuriyetçiler daha temkinli davranıyor ve federal hükümete maliyetinin yüksek olduğuna ve borsalardaki dolandırıcılıkların vergi mükelleflerinin cömert para akışından kaynaklandığını söylediklerine dikkat çekiyorlar.
Zamanlama göz önüne alındığında yasa koyucular harekete geçmeyi seçseler bile kendilerini köşeye sıkıştırdılar. Oranlar 2026 için sabitlendi, dolayısıyla yılın ilerleyen zamanlarında yapılacak bir sübvansiyon uzatması borsalardaki türbülansı önleyemeyecek. Planlar halihazırda üyelerini yaklaşmakta olan prim artışları konusunda bilgilendiriyor ve kayıtlı kişiler, Ekim ortasında ACA “vitrin alışverişi” dönemi başladığında fiyatların genel olarak ne kadar ciddi bir şekilde arttığını görecekler.
Dolayısıyla Kongre, sübvansiyonları Ocak ayından önce uzatarak tüketicilerin cepten ödedikleri yükü hafifletse bile, kayıtlı kişilerin büyük bir kısmı borsalardan çekilmiş olabilir.
Yine de Oz, bir fikri desteklediğini söyledi. temiz devam eden çözünürlük sübvansiyonlarda hareket olmadan. Bunun nedeni kısmen, normalde politika eylemini şekillendirmeye yardımcı olacak olan CMS’deki konu uzmanlarının şu anda kapanma nedeniyle izinliYöneticiye göre.
Öz, “Bunu şimdi yapmak isteseniz bile, insanların iş başında olmadığı bir kapanmanın ortasında bu kadar önemli bir karar vermek istemezsiniz” dedi. “[That’s] Bu sorunların bazılarını çözmek için gereken altı hafta boyunca hükümeti finanse etmek için neden temiz ve devam eden bir çözüme ihtiyacımız var?
CMS, Medicare Advantage denetimlerinde hâlâ yükselişte
Bu bahar, CMS bunu yapacağını duyurdu MA planlarını daha agresif bir şekilde denetleyin Fazla ödemeleri bulmak ve geri almak için. Bu önemli bir konu: Etkili bir kongre danışma grubu, CMS, MA sigortacılarına bu yıl 84 milyar dolar daha fazla ödeyecek bu üyeler geleneksel Medicare’de olsaydı hükümetin alacağından daha fazla. Bu fazla ödemelerin neredeyse yarısından upcoding sorumluydu.
Ancak Eylül ayında federal yargıç Biden dönemi kuralını iptal etti bu CMS’nin planının temelini oluştururdu. CMS, hakimin kararına itiraz edebilir veya uygun bildirim ve yorum prosedürlerini izleyerek kuralı yeniden yayınlayabilir.
Oz Pazartesi günü düzenleyicilerin bu çabadan vazgeçmediğini öne sürdü.
Öz, “RADV süreci, denetim süreci ertelendi. Bunu yeniden yönlendirebileceğimizi düşünüyoruz. Mahkemelerin böyle düşünmesinin nedenleri var” dedi.
Yönetici, MA planlarının federal hükümete geleneksel Medicare’den daha fazla maliyet getirdiğinden endişe duyduğunu söyledi; ancak Amerikalılar için seçimin önemini ve MA planlarının kayıtlı kişilere daha düşük maliyetle daha yüksek kalitede bakım sağladığına dair bazı kanıtları öne sürerek programı genel olarak savundu.
CMS’nin fazla ödemeleri geri almaya odaklanmasına rağmen, sektörün tam kapsamlı bir düzenleyici salvo için kendisini hazırlaması gerekmiyor gibi görünüyor. Oz, en büyük MA sigortacılarıyla görüştüğünü ve üst kodlamayı azaltmanın önemini anlatırken onlara ne önerebileceklerini sorduğunu söyledi.
Bu durum, yöneticinin, Önceki yetkilendirme uygulamalarını geri alma taahhüdü Trump yönetiminin bu yılın başlarında sağlık sigortacılarından temin ettiği para.
Oz, “Endüstri üzerlerinde inanılmaz bir baskı hissettiğinde ve bunu biliyorlarsa, sert bir şekilde aşağıya inme fırsatımız var” dedi. “Bence artık denemeye değer.”
Big Beautiful Bill’de “Medicaid’e kesinti yok”
GOP’un kapsamlı vergi ve politika tasarısı yasalaştı Temmuz ayındaki program, Medicaid’in programın 60 yıllık tarihindeki en önemli revizyonunu içeriyor. Mevzuat, Medicaid uygunluğunu üretkenliğe bağlayan çalışma gerekliliklerini uyguluyor, diğer değişikliklerin yanı sıra federal Medicaid finansmanını eyaletlere artıran bir finansman mekanizmasını kısıtlıyor ve uygunluk doğrulama gerekliliklerini artırıyor.
Sonuçta, sözde “Büyük Güzel Tasarı” federal Medicaid harcamalarını azaltmak CBO’ya göre, on yılda neredeyse 1 trilyon dolar artacak ve sigortasız bireylerin sayısı ۱۰ milyon artacak. Yalnızca Medicaid’deki değişiklikler nedeniyle yaklaşık 7,5 milyon kişi sigorta kapsamını kaybedecek.
Kanun şu federal desteğin en büyük geri dönüşü Medicare Savunuculuğu Merkezi’ne göre ABD tarihinde sağlık hizmetleri için.
Ancak Oz, “Medicaid’de herhangi bir kesinti yok” dedi. “Bu hiçbir şekilde Medicaid’i kestiğimiz anlamına gelmiyor.”
Trump yönetimi ve Capitol Hill’deki Cumhuriyetçiler, programı en savunmasız Amerikalılara yönelik olarak yeniden yönlendirerek, yasayı Medicaid’i gelecek için koruyacak şekilde sunmaya çalıştılar; bu, Amerikan kamuoyunun pek hoşuna gitmeyen bir mesaj. Son anketler yasanın genel olarak sevilmediğini gösteriyor.
Yine de Oz şunu işaret etti: Kırsal sağlık dönüşümüne 50 milyar dolar ayrıldı geleneksel olarak yetersiz finanse edilen bölgelerde sağlık hizmetlerini yeniden canlandıracağını söylediği mevzuatta. (Sağlayıcılar tartıştı bu fon kovada bir damla “Büyük Güzel Tasarı”daki Medicaid kesintilerinden ne kadar kaybedecekleriyle karşılaştırıldığında)
Öz ayrıca, yetişkin yararlanıcıların Medicaid kapsamına hak kazanmak için her ay en az 80 saat çalışma, gönüllülük veya eğitim kaydetmesini gerektiren yasanın tartışmalı çalışma şartının, daha fazla insanın çalışmasını ve daha uzun süre çalışmasını sağlayarak ABD ekonomisini desteklemeye yönelik bir strateji olduğunu söyledi.
“Güzellik şu ki insanları sağlıklı hale getiriyoruz, böylece topluma katkıda bulunabiliyorlar. Yatırımın inanılmaz getirisi bu” diyen Öz, daha sonra şunları ekledi: “Çalışma gerekliliğine baktığımda, insanları gelecekleri üzerinde söz sahibi olduklarına inandırmak, bu yönetimin tutkulu arzusunun bir parçası.”
Ancak az sayıda eyalette denenen çalışma gereklilikleri, muhafazakarların hedeflerine büyük oranda ulaşamadı. Tarihsel olarak, çalışma gereklilikleri aşağıdakilerle sonuçlanmıştır: uygun bireyler güvenlik ağı kapsamını kaybediyor uygunluklarını belgeleyen sorunlar nedeniyle, istihdamda buna karşılık gelen bir artış yok.
Araştırmalar ayrıca gösteriyor ki Medicaid yararlanıcılarının büyük çoğunluğu zaten çalışıyor veya yasadaki bazı muafiyetlerden yararlanmaya hak kazanacaktır.
CMS, eyaletlerin Medicaid çalışma gereksinimlerini yönetmelerine yardımcı olacak bir platform geliştiriyor
Öz, CMS’nin eyaletlerin yararlanıcıları takip etmesine ve çalışma gereksinimleri kotalarını karşıladıklarından emin olmalarına yardımcı olacak bir platform üzerinde çalıştığını söyledi. Amaç, yazılımı satın alma süreci sırasında diğer satıcıların platformlarıyla karşılaştırabilecekleri ve karşılaştırabilecekleri bir seçenek olarak eyaletlerin kullanımına sunmaktır.
CMS platformu, Medicaid üyelerinin çalışma saatlerini sorgulamak için bordro yazılımı gibi diğer sistemlerle konuşabilecek. Öz, maaşlı çalışanların verilerini de saatlere çevirebileceğini söyledi.
Öz, “Belki örneğin çalışma saatlerini, sahip olduğun maaşı saat başına 15 dolar olan asgari ücrete böleriz ve sana o kadar saat için kredi veririz” dedi.
Devletler CMS’den daha fazla netlik talep ediyor 2027 son tarihinden önce iş gerekliliklerini uygulamaya koymak için çabalıyorlar. Günümüzde pek çok devlet Medicaid sisteminin, farklı kaynaklardan veri çekmek ve izlemek için tasarlanmamış satıcılar ve yeteneklerden oluşan bir yama çalışması olduğu göz önüne alındığında, BT sistem planlaması özel bir zorluktur; bu, iş talimatlarına uygunluğun izlenmesinin merkezinde yer alan bir yetenektir.
CMS, sistemini Louisiana ve Arizona olmak üzere iki eyalette yaklaşık 25.000 hasta üzerinde pilot olarak uyguladı. Öz, sürecin “oldukça iyi” işlediğini söyledi. Yöneticiye göre kullanıcıların gerekli evrakları doldurması yaklaşık yedi dakika sürdü ve kullanıcıların yaklaşık %85’i memnun kaldı.
Ancak Oz, “Bu yeterince iyi değil” dedi. “İnsanların %15’inin işe yaramadığı için uygun Medicaid kapsamından kaybolmasını sağlayamazsınız. Bu yüzden bunu daha iyi hale getirmek için çalışıyoruz.”
Yönetici aynı zamanda yazılımın yararlanıcıları ۸۰ saatlik eşiği karşılamalarına yardımcı olacak fırsatlarla buluşturmasını umduğunu da söyledi. Örneğin Oz, platformun haftada 18 saat çalışan bir Uber sürücüsünü eyaletin iş bulma kurumu web sitesine göndererek aylık kotaya ulaşmak için birkaç saat daha iş bulup bulamayacağını görmesini sağlayabileceğini söyledi.
Oz ayrıca Medicaid’den atılan hastaların nakit ödeme piyasasında mümkün olan en düşük fiyatla ilaçlara erişmeye devam etmeleri için bir yol yaratmakla ilgilendiğini söyledi.
Dan Brillman bir sonraki Medicaid direktörü olacak
CMS, devasa güvenlik ağı sigorta programını ve çocuklara yönelik kardeş programını denetleyen Medicaid Merkezi ve CHIP Hizmetleri de dahil olmak üzere birçok alt bölümü içerir. Medicaid ve CHIP Hizmetleri Merkezi, önceki lideri Drew Snyder’ın Haziran ayından bu yana resmi bir yöneticisi yok. istifa etti Basında çıkan haberlere göre kişisel nedenlerden dolayı.
Yöneticinin Pazartesi günü yaptığı açıklamaya göre Oz, Snyder’ın yerine Dan Brillman’ı getirmeyi umuyor.
Eski bir savaş pilotu olan Brillman, sağlık teknolojisi şirketi Unite Us’un kurucu ortağı ve CEO’sudur. Unite Us, kar amacı gütmeyen kuruluşlara, sağlayıcılara ve hastaları ۴۴ eyalette sosyal hizmetlere bağlamak için sağlık planlarına yazılım ve veri altyapısı sağlıyor.
Oz, “Umutsuzca onun içeri girmesini bekliyoruz” dedi. “Sadece işe alım sürecindeyiz.”
Brillman’ın eyalet veya federal hükümette sıfır deneyimi var; bu, federal hizmete geçmeden önce genellikle eyalet Medicaid programlarında liderlik pozisyonlarında bulunan Medicaid yöneticileri için nadir görülen bir durum. Bununla birlikte, hükümet operasyonlarına daha fazla teknoloji katmak isteyen sağlık teknolojisi yöneticilerini kilit liderlik pozisyonlarını doldurmaları için görevlendirme geçmişine sahip olan Trump yönetimi için bu durum pek de sıra dışı değil.
Örneğin Medicare direktörü Chris Klomp, satın alınmadan önce sağlık bilişimi şirketi Collective Medical’in CEO’suydu.
Oz, kilo kaybı için Medicare’in GLP-1 kapsamını düşürmedi
Biden yönetimi kapıdan çıkarken, Medicare’in kilo vermeye yönelik ilaçları karşılamasına izin veren bir kural önerdi; bu, federal harcamaları keskin bir şekilde artıracak, ancak obezite hastaları için popüler ve etkili GLP-1’lerin Medicare kapsamına kapılarını açacak bir karardı.
Trump yönetimi kuralı tamamlamamayı seçtiancak düzenleyiciler sonuçta kapsamın genişletilmesi ihtimalini göz ardı etmedi.
Oz, Medicare’in kilo verme ilaçlarını doğrudan kapsamasını destekleyip desteklemediğini yanıtlamayı reddetti. Ancak Oz, “Bu alanda pek çok aksiyonun ortasındayız” dedi. “Yakında bunun hakkında daha fazlasını duyacaksınız.”